最終確認日：令和8年8月5日｜反映済みの疑義解釈：その1〜その11（令和8年7月30日発出分まで。特別訪問看護指示書に触れた問答は確認できませんでした →開示）

特別訪問看護指示書は、主治医が一時的に頻回の訪問看護が必要と認めたときに交付される指示書です。交付されている期間は、週3日という訪問回数の上限が外れます。

通常の訪問看護指示書（別紙様式16）の側の話——有効期間6か月の根拠、交付できる医師の範囲、令和8年6月に変わった押印欄、様式の全項目——は訪問看護指示書とは｜有効期間6か月・様式16と押印【R8.6】にまとめました。

ここまでは、どの解説にも書いてあります。実務が詰まるのはその先です。

交付された週と、14日目が属する週。この2つの週は、週3日の限度が消えていません。 留意事項通知の第2の4(2)が、この2つの週について「特別訪問看護指示書の期間中に算定した日を除き週3日を限度として算定する」と定めています。14日を通しで数えると、月末の請求で限度超過が出ます。

この記事は、その2つの週の数え方と、月をまたいだときのレセプトの書き方を軸に、告示・留意事項通知・記載要領の原文を突き合わせたものです。実日付のカレンダーを3ケース載せて、自分の日付を差し替えれば数えられる形にしました。14日の起算日のように、条文に定めが見当たらなかった点は、見当たらなかったと書いています。

先に結論

問い 答え
14日目はいつか 交付日＋13日。交付日を1日目として数える（→2-1）
「週」はいつからいつまでか 日曜日から土曜日。通知に明文がある（→2-2）
期間中は無制限に訪問できるのか いいえ。交付の週と14日目の週は、指示期間外の日について週3日の限度が残る（→2-3）
何回交付できるのか 月1回。気管カニューレ使用中と真皮を越える褥瘡の状態なら月2回（→3章）
何が算定できるようになるのか 週4日以上の訪問、難病等複数回訪問加算、長時間訪問看護加算（週1回）、2か所目のステーション（→1-1）
特別管理加算は取れるようになるのか なりません。別表第八に該当するかどうかで決まる（→4-6）
レセプトのどこに書くのか 特記欄ではなく「情報」欄の＜特別指示期間＞。訪問日欄は「△」（→6章）
前月に交付を受けて当月も続くときは 前月の年月日も書く。ただし請求月にかからない指示期間は書かない（→6-2）
医師の側にメリットはあるのか ある。医療機関はC007の特別訪問看護指示加算を算定できる（→7-3）
令和8年6月に何か変わったか 指示書の規定は変わっていない。包括型訪問看護療養費の対象者要件に入った（→1-2）

急ぎの方へ

1. 特別訪問看護指示書で算定できるもの・できないもの

1-1. 早見表

特別訪問看護指示書は、出れば何でもできる万能札ではありません。開くものと開かないものが、条文で分かれています。

項目 特別指示書で開くか 条件
週4日以上の訪問 ○ 期間中。ただし始まりと終わりの週は別扱い（→2-3）
難病等複数回訪問加算（1日2回・3回以上） ○ 必要に応じて（→4-2）
長時間訪問看護加算 ○ 週1回まで（→4-3 週3回が取れるのは誰か）
複数名訪問看護加算 ○ 条件なし
2か所目の訪問看護ステーション ○ 週4日以上が計画されている週に限る（→4-4 週ごとに判定する）
要介護被保険者等が医療保険の訪問看護になる ○ 期間中（→4-5）
包括型訪問看護療養費の対象者 ○ 令和8年6月から（→1-2）
特別管理加算 × 別表第八に該当するかで決まる（→4-6）
退院支援指導加算 × 別の要件で判定（→4-6）
訪問看護情報提供療養費 × 別の要件で判定（→4-6）

「×」は、特別訪問看護指示書の交付だけでは開かないという意味です。別の要件を満たしていれば当然算定できます。

なお乳幼児加算は、この表には入れていません。6歳未満の利用者であれば特別指示書とは無関係に1日1回算定するもので、超重症児・準超重症児や別表第七・別表第八は「高いほうの額になるか」の要件だからです。開く・開かないの話ではありません。

1-2. 令和8年6月に変わったこと

特別訪問看護指示書そのものの規定は、令和8年6月改定で変わっていません。交付要件も、14日という限度も、月1回・月2回の区別も従前どおりです。厚生労働省の改定説明資料にも、訪問看護指示料や特別訪問看護指示加算の新旧対照は載っていません。

変わったのは周辺で、方向が逆の2つが同時に起きました。

ひとつは、特別指示書の価値が上がったこと。 令和8年6月に新設された包括型訪問看護療養費の対象者要件に「特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受けている者」が入りました。別表第七・別表第八と並ぶ3つ目の入口です。包括型は届出も対象者要件も別記事ぶんの分量になったので、包括型訪問看護療養費｜算定要件・点数・届出に分けました。

もうひとつは、特別指示書の出番が少し減ったこと。 同じ令和8年6月に、別表第八へ「在宅難治性皮膚疾患処置指導管理」が追加されました。別表第八に該当する利用者は、特別指示書がなくても週4日以上の訪問看護ができます。これまで特別指示書で対応していたケースの一部が、指示書なしで回るようになりました。

ただし範囲は限られます。疑義解釈その1の問5に、該当するのは「現に医科点数表区分番号『C114』在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料を算定している利用者」であり、「当該管理料を算定せずに単に難治性の皮膚病変を有する利用者は該当しない」とあります。皮膚の状態ではなく、医療機関が管理料を算定しているかどうかで決まる。別表第七の20項目と別表第八の各号は、訪問看護の別表7・別表8｜違いと令和8年6月改定の追加項目に全文があります。ここでは再掲しません。

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2. 特別訪問看護指示書の14日はいつから数えるか

2-1. 起算日は交付の日、14日目は交付日＋13日

留意事項通知の第2の4(1)は、こう書いています。

特別訪問看護指示書が交付された者に対する指定訪問看護については、当該特別訪問看護指示書の交付の日から起算して14日以内に行った場合は、月１回（気管カニューレを使用している状態にある者又は真皮を越える褥瘡の状態にある者については、月２回）に限り、14日を限度として所定額を算定できる。

起算日は交付の日です。訪問看護療養費の算定方法（告示第67号）の注6も「当該指示があった日から起算して14日」としています。

交付日が1日目なので、14日目は交付日＋13日です。

  • 令和8年7月22日に交付 → 7月22日が1日目、8月4日が14日目
  • 令和8年7月25日に交付 → 7月31日が7日目、8月7日が14日目
  • 令和8年6月25日に交付 → 6月30日が6日目、7月8日が14日目

同じ「25日交付」でも、その月が31日あるか30日あるかで終わりの日が1日ずれます。「翌月の同じ日の前日まで」と覚えると、30日の月では必ず1日短く数えます。

ここで実務上のねじれが1つあります。別紙様式18には「特別看護指示期間（　年　月　日　～　年　月　日）」という欄があり、医師が期間を記載する構造になっています。交付日と、様式に書かれた開始日がずれた場合にどちらを起算日とするのかを定めた記述は、確認した範囲では見当たりませんでした（→開示）。運用としては、交付日と指示期間の開始日が一致した指示書だけを受領するのが確実です。

2-2. 「週」は日曜日から土曜日

週3日の限度も、2か所目を入れられるかの判定も、単位は「週」です。その起点は通知に明文があります。

算定回数が「週」単位とされているものについては、日曜日から土曜日までの１週間を単位として算定する。

留意事項通知の第1の4です。日曜始まり・土曜終わり。月曜始まりで数えると、交付週に限度へ数える日が何日残るかが変わります。

2-3. カレンダーで数える

ここが返戻の実際の入口です。同じ第2の4の(2)に、こうあります。

特別訪問看護指示書の交付の日の属する週及び当該交付のあった日から起算して14日目の日の属する週においては、当該週のうち特別訪問看護指示書の期間中に算定した日を除き週３日を限度として算定する。

特別指示期間が週の途中で始まったり終わったりする週については、その週のうち期間に入っていない日について、通常どおり週3日の限度が生きています。期間中の日は、この数から除きます。

実日付で3ケース見ます。表の「中」が特別指示期間内（限度が外れる。訪問日欄に「△」）、「外」が期間外（限度に数える。「△」なし）です。

ケースA：令和8年7月22日（水）に交付。14日目は8月4日（火）。

週 日 月 火 水 木 金 土
7/19〜7/25 19 外 20 外 21 外 22 中 23 中 24 中 25 中
7/26〜8/1 26 中 27 中 28 中 29 中 30 中 31 中 1 中
8/2〜8/8 2 中 3 中 4 中 5 外 6 外 7 外 8 外
  • 7/19〜7/25の週：外は19・20・21の3日。この3日について、最大3日まで算定できます。
  • 7/26〜8/1の週：全日が期間内。限度はかかりません。
  • 8/2〜8/8の週：外は5〜8日の4日。ここで週3日まで。5・6・7に訪問していれば、8日は算定できません。

繰り越しはできません。交付週に3日使わなかったぶんを、期間中の日や翌週に回すことはできない。

ケースB：令和8年7月28日（火）に交付。14日目は8月10日（月）。月をまたぎます。

週 日 月 火 水 木 金 土
7/26〜8/1 26 外 27 外 28 中 29 中 30 中 31 中 1 中
8/2〜8/8 2 中 3 中 4 中 5 中 6 中 7 中 8 中
8/9〜8/15 9 中 10 中 11 外 12 外 13 外 14 外 15 外

7月分の請求には7/28〜7/31の4日が、8月分には8/1〜8/10が入ります。8月分のレセプトにも、7月28日からの期間を書きます（→6-2）。最後の週は期間内が9日・10日の2日だけで、11日以降の5日が限度に数える対象です。

ケースC：月2回交付（気管カニューレを使用している状態）。7月3日交付と7月28日交付。

1回目は7/3（金）〜7/16（木）、2回目は7/28（火）〜8/10（月）。

7/17（金）から7/27（月）までの11日間は、どちらの期間にも入りません。この間は通常どおり週3日です。期間と期間の間が空いても、そこは特別指示の外側になります。

8月分のレセプトに書くのは2回目（7/28〜8/10）だけ。1回目は8月にかかっていないので書きません。

2-4. 月をまたぐとき

14日間は、月の区切りを気にせず進みます。問題は「1月に1回」の月をどう判定するかです。交付日が属する月で数えるのか、指示期間が及んでいる月で数えるのか。この点を定めた条文は、厚生労働省・地方厚生局の資料を確認した範囲では見当たりませんでした。前月末に交付を受けた利用者について、当月にもう1回交付できるかどうかも同様です（→開示）。

一方で、月をまたいだ場合のレセプトの書き方には明確な定めがあります。6-2で扱います。

2-5. 連続して交付されている場合

切れたあと、切れ目なくもう1通。可否を直接定めた明文は見当たりませんでした。

ただし、近畿厚生局が公開しているQ&A（令和6年3月版）に次の記述があります。

特別訪問看護指示書が連続して交付されている利用者については、その旨を訪問看護療養費明細書に記載する必要があります。

「連続して交付されている利用者」という概念が地方厚生局の資料に出てくる以上、連続交付そのものは想定されているという読み方になります。同じQ&Aは、一時的に頻回の指定訪問看護が必要な理由を記録書に記載し、訪問看護計画書の作成と実施において主治医と密に連携することを求めています。ここは留意事項通知の第2の4(2)後段と同じ内容です（→5-4）。

指示書の期間管理・14日のカウントのご相談はこちら

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3. 月2回交付できるのはどんな利用者か

3-1. 対象は2つの状態だけ

原則は月1回です。月2回交付できるのは、留意事項通知が名指しする2つの状態にある利用者に限られます。

気管カニューレを使用している状態にある者又は真皮を越える褥瘡の状態にある者

別表第七に該当していても、人工呼吸器を使用していても、月2回の対象ではありません。重症度の話ではありません。該当するかどうかは、この2語で判定します。

3-2. 「真皮を越える褥瘡」の判定

褥瘡の側には判定基準があります。医科点数表のC007の留意事項に、深さの分類が示されています。

  • NPUAP（The National Pressure Ulcer Advisory Panel）分類のⅢ度またはⅣ度
  • DESIGN-R2020分類（日本褥瘡学会によるもの）のD3、D4またはD5

褥瘡があるだけでは足りません。深さの分類がⅢ度以上、あるいはD3以上であることが条件です。判定は医師が行いますが、ステーション側も記録に残しておく必要があります。

分類名はDESIGN-R2020分類です。令和8年版の別紙様式16（訪問看護指示書）の「褥瘡の深さ」欄にも、DESIGN-R2020分類とNPUAP分類が併記されています。改定前の資料には旧称の「DESIGN分類」と書かれたものが残っているので、古い様式や解説を見るときは注意してください。

褥瘡の分類は特別管理加算の判定にも出てきます。加算側の要件は訪問看護の特別管理加算｜令和8年6月改定と医療・介護の違いへ。

3-3. 受け取ったその日に決める4つ

指示書を受け取った時点で、順に潰しておく項目です。

  1. 表題の○を見る。 様式18は特別訪問看護指示書と在宅患者訪問点滴注射指示書を兼ねています。「特別訪問看護指示書」に○が付いているか。付いていなければ医療機関へ確認（→5-1）。
  2. 交付日と特別看護指示期間の開始日を突き合わせる。 ずれていたら、その場で確認する。14日はここから走ります（→2-1）。
  3. 月2回の対象かを2語で判定する。 気管カニューレを使用している状態か、真皮を越える褥瘡か。どちらでもなければ、その月にもう1通は出せません。
  4. カレンダーに線を4本引く。 交付日、14日目（交付日＋13日）、その2つが属する週の日曜と土曜。線で挟まれていない日が、週3日の限度に数える日です（→2-3）。

2か所目を入れられるかは、週単位で毎週判定します。その週の訪問看護計画が週4日以上で組まれているか。ここだけです（→4-4）。

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4. 加算ごとの算定可否と条件

4-1. 週4日以上｜3つの入口は並列

医療保険の訪問看護は、原則として週3日が限度です。この限度を外す入口は3つあり、並列です。別表第七に規定する疾病等に該当すること、別表第八に掲げる者であること、そして特別訪問看護指示書。どれか1つを満たせば週4日以上になります。

特別指示書は、別表に該当しない利用者が一時的に頻回の訪問を必要とするときの経路です。

4-2. 難病等複数回訪問加算

1日に2回、あるいは3回以上訪問した場合の加算です。留意事項通知の第2の5(1)に対象が書かれています。

基準告示第２の１に規定する疾病等の利用者又は特別訪問看護指示書が交付された利用者に対して、必要に応じて１日に２回又は３回以上指定訪問看護を実施した場合に算定する

「必要に応じて」なので、期間中は毎日2回訪問しなければならないという話ではありません。

点数の全10区分と、同一建物の人数の数え方（精神科複数回訪問加算・包括型訪問看護療養費との合算を含む）は難病等複数回訪問加算｜全10区分の点数と同一建物の数え方にまとめています。

4-3. 長時間訪問看護加算｜週3回が取れるのは誰か

1回の訪問時間が90分を超えた場合の加算ですが、算定できる頻度が対象者によって違います。回数に制限があります。

対象 頻度
特別訪問看護指示書（精神科特別訪問看護指示書を含む）に係る指定訪問看護を受けている者、別表第八に掲げる者 週1回
15歳未満の超重症児・準超重症児、15歳未満の小児であって別表第八に掲げる者 週3回

週3回の枠は15歳未満に限られます。「超重症児等」の「等」を別表第八全般と読むと、15歳以上の別表第八該当者に週3回算定して過誤請求になります。

4-4. 2か所目のステーションは週ごとに判定する

特別訪問看護指示書が交付されていて、すでに他の1つのステーションから訪問看護を受けている利用者については、2つのステーションが同時に訪問看護を行えます。ただし条件が2段構えです。

特別訪問看護指示書の指示期間中であって、週４日以上の指定訪問看護が計画されている週に限ること。ただし、特別訪問看護指示期間の開始の日の属する週及び当該指示期間の終了日の属する週においては、当該週で週４日以上の指定訪問看護が計画されていること。

指示期間中であれば無条件に2か所、ではありません。その週に週4日以上の訪問が計画されていることが条件です。計画が週3日に落ちる週。ここは入りません。

そして始まりと終わりの週には、ただし書きが重ねてかかります。2-3のケースAでいえば、7/19〜7/25の週と8/2〜8/8の週について、その週で週4日以上が計画されている必要があります。

なお3か所目まで入れるのは、別表第七に該当していて週7日の計画がある利用者の場合で、特別指示書だけでは3か所目は開きません。

4-5. 要介護被保険者等が医療保険の訪問看護になる

要介護・要支援の認定を受けている利用者の訪問看護は、原則として介護保険です。基準告示の第四の一が、医療保険で算定できる場合を3つ挙げています。特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を行う場合、別表第七に掲げる疾病等の者に対して行う場合、精神科訪問看護基本療養費が算定される場合。

特別指示書が交付されている期間は、要介護の利用者でも医療保険の訪問看護になります。保険が丸ごと切り替わるので、請求も記録も別の流れに乗る。切り替わる月の扱いは8章で扱います。

4-6. 特別指示書では開かないもの

見落とされやすいのがこちらです。

特別管理加算は開きません。 留意事項通知の第5の3(2)は、対象となる「指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者」を基準告示 第二の六に規定する状態等にある利用者と定義しています。その第二の六は別表第八に掲げる者のみで、特別訪問看護指示書は登場しません。気管カニューレを使用している利用者に特別指示書が出ている場合、特別管理加算が取れるのは気管カニューレのほうが理由です。

同じように、退院支援指導加算と訪問看護情報提供療養費も、対象者の規定に特別訪問看護指示書は入っていません。

どの加算がどの対象者に紐づいているかは、訪問看護の加算一覧・早見表で横並びに見られます。

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5. 別紙様式18の見方と受領時チェック

5-1. 傷病名欄はない

特別訪問看護指示書は、別紙様式18です。通常の訪問看護指示書（別紙様式16）とは別の様式で、欄の構成も違います。

欄 内容
表題 特別訪問看護指示書／在宅患者訪問点滴注射指示書（該当する指示書を○で囲む）
特別看護指示期間 年月日〜年月日
点滴注射指示期間 年月日〜年月日
患者氏名・生年月日 —
病状・主訴 —
一時的に訪問看護が頻回に必要な理由 —
留意事項及び指示事項 点滴注射薬の相互作用・副作用についての留意点があれば記載
点滴注射指示内容 投与薬剤・投与量・投与方法等
緊急時の連絡先等 —
医療機関名・医師署名 —

この様式に傷病名の欄はありません。あるのは「病状・主訴」です。傷病名が要る場面では、通常の訪問看護指示書（様式16）を見ることになります。

欄の構成は令和8年6月19日訂正後の様式PDFから起こしています。手元の様式と欄が違う場合、医療機関が旧版を使っている可能性があります。

5-2. 点滴注射指示は同じ様式の、別の期間欄

上の表のとおり、様式18には期間欄が2つあります。特別看護指示期間と点滴注射指示期間。この2つは別物で、期間も別に走ります。

在宅患者訪問点滴注射管理指導料は、週3日以上の点滴注射を行う必要を認めた場合の医療機関側の点数です。点滴注射指示書の有効期間は7日以内で、近畿厚生局が令和8年6月1日適用分として公開しているQ&Aに「当該保険医は、在宅患者訪問点滴注射指示書に有効期間（7日以内に限ります。）及び指示内容を記載して指示を行います」とあります。14日と7日を混ぜないでください。

5-3. 厚生局が指摘しているのは「留意事項及び指示事項」欄

中国四国厚生局が公表している、令和6年度の個別指導で保険医療機関（医科）に改善を求めた主な指摘事項に、訪問看護指示料についてこうあります。

訪問看護指示書の項目欄（留意事項及び指示事項）への記載が不十分である。

同じ資料は、在宅患者訪問点滴注射管理指導料についても「在宅患者訪問点滴注射指示書の項目欄（留意事項及び指示事項）への点滴に係る内容の記載が不十分である」を挙げています。

指摘の相手は医療機関ですが、受け取る側が空欄のまま受領すれば、そのまま実施の根拠が薄いことになります。受け取った紙を、どこまで見るか。4点です。

  1. 表題の○が「特別訪問看護指示書」に付いているか
  2. 特別看護指示期間が記入されていて、交付日と整合しているか
  3. 一時的に訪問看護が頻回に必要な理由が具体的に書かれているか
  4. 留意事項及び指示事項が空欄でないか（点滴注射指示があるなら投与薬剤・投与量・投与方法まで）

5-4. 記録書・計画書・報告書に何を書くか

留意事項通知 第2の4(2)の後段は、一時的に頻回の指定訪問看護が必要な理由を訪問看護記録書に記載することと、訪問看護計画書の作成・実施にあたって主治医と密に連携することを求めています。指示書を受け取った時点で、3つの帳票が動きます。特別訪問看護指示書が交付された月の報告書に何を書くか、訪問日を△で囲む扱いは訪問看護計画書・報告書の書き方にまとめました。

  • 訪問看護記録書：頻回の訪問が必要な理由。指示書の「一時的に訪問看護が頻回に必要な理由」欄を書き写すのではなく、訪問ごとの状態で残します。ここが空だと、指示書があっても実施の根拠が薄くなります。
  • 訪問看護計画書：訪問回数を週3日から実際の回数に組み直す。2か所目を入れる週は、週4日以上の計画であることが計画書の上で読み取れる状態にしておきます（→4-4）。
  • 訪問看護報告書：期間終了時の経過。通常の指示書に戻すか、もう1通出すかを主治医が判断する材料になります。

指示書と記録の突合は運営指導でも見られる箇所です。→訪問看護の運営指導対策

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6. 特別訪問看護指示書のレセプト記載｜＜特別指示期間＞と「△」

6-1. ＜特別指示期間＞は「情報」欄に書く

訪問看護療養費明細書で特別訪問看護指示書の期間を書く場所は、「情報」欄です。記載要領にこうあります。

主治医から、利用者の急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要である旨の特別訪問看護指示書又は精神科特別訪問看護指示書の交付を受けた場合は、見出しとして＜特別指示期間＞又は＜精神特別指示期間＞を記載し、特別指示の有効期間を示す年月日を記載すること。

見出しは山括弧付きの＜特別指示期間＞。精神科特別訪問看護指示書の場合は＜精神特別指示期間＞になるほかは同じ構造です。精神科側の基本療養費の算定は精神科訪問看護基本療養費｜令和8年6月改定の区分と算定要件に。

通常の訪問看護指示書は同じ「情報」欄に＜指示期間＞として書きます。こちらには実務的な但し書きがあって、指示年月日の記載がない場合は、指示書の有効期間を交付後1か月とみなすとされています。

記載例を出します。2-3のケースAと同じ日付です。

7月分（当月に交付、当月中は途中まで） ＜特別指示期間＞令和8年7月22日〜令和8年8月4日

8月分（前月に交付、当月も継続） ＜特別指示期間＞令和8年7月22日〜令和8年8月4日

8月分にも、7月22日からの日付を書きます。理由は次項です。

同じ月に2回交付され、1回目が請求月にかかっていない場合（ケースC。1回目7月3日〜7月16日、2回目7月28日〜8月10日で、8月分を請求） ＜特別指示期間＞令和8年7月28日〜令和8年8月10日

1回目は8月にかかっていないので書きません。なお記載要領は年月日の書式（元号か西暦か、区切り記号）までは指定していないので、レセコンの出力形式に従ってください。

6-2. 前月に交付を受けて当月も続くとき

記載要領に細かい規定があります。

請求を行う月の前月に特別訪問看護指示書又は精神科特別訪問看護指示書の交付を受け、当該請求月においても引き続き当該特別指示による訪問看護を実施した場合にあっては、特別指示があった前月の年月日についても「特別指示期間」又は「精神特別指示期間」欄に記載すること。ただし、当該請求月にかからない指示期間は記載しないこと。

2つのことが書かれています。

前月に交付されて当月にも期間が及んでいるなら、前月の年月日も書く。 当月分だけを書くのではありません。8月分だから「令和8年8月1日〜」と当月に切り詰める。これが返戻でよく見る書き方です。

ただし、その請求月にかからない指示期間は書かない。 全部書いておけば安全、ではないということです。

あわせて、2-5のとおり連続して交付されている場合は、その旨も明細書に記載することが近畿厚生局のQ&Aで求められています。

6-3. 訪問日欄は「△」

訪問日を記載する欄で、特別訪問看護指示書に基づいて訪問した日には記号を付けます。

特別訪問看護指示書又は精神科特別訪問看護指示書に基づき指定訪問看護を行った場合は、日付の欄に「△」を記載すること。

記号は「△」です。期間中の訪問日だけに付けます。2-3で見たとおり、始まりと終わりの週には期間外の訪問日も混ざります。その日には「△」が付きません。この記号の有無が、そのまま週3日の限度を数える単位になります。

6-4. 難病等複数回訪問加算は摘要欄

1日2回以上訪問して難病等複数回訪問加算を算定する場合、摘要欄に記載します。記載要領には、末期の悪性腫瘍等の利用者または特別訪問看護指示書が交付された者に対して1日に2回または3回以上訪問した場合の記載として、「区分」に10及び19を記載する旨があります。

6-5. 特記欄に特別指示書のコードはない

明細書の上部にある「特記」欄には、コードが決まっています。記載要領で確認できるのは、01 公、02 長、04 後保、10 第三、11 包括型、12 訪看遠補助、16 長2、21 高半、26〜30 区ア〜区オ、41・42 区カ・区キ です。

公費、長期高額、第三者行為、高額療養費の所得区分、そして令和8年6月に加わった包括型と訪看遠補助。特別訪問看護指示書に対応するコードはありません。

特別指示書は、特記欄ではなく「情報」欄の＜特別指示期間＞と、訪問日欄の「△」で表現します。特記欄に何か書こうとして探しても見つからないのは、そもそも無いからです。

＜特別指示期間＞の書き漏れで返戻が来たときの追い方は訪問看護のレセプト返戻へ。

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7. 特別訪問看護指示書の交付要件｜誰が、どんなときに出せるか

7-1. 交付できるのはどういう場合か

訪問看護療養費の算定方法（告示第67号）の注6が、特別訪問看護指示書を定義しています。要点は「急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護の必要がある旨の訪問看護指示書」であることです。厚生労働省の改定説明資料は、対象を「週4日以上の訪問看護が必要な者」として図示しています。

判断するのは主治医です。ステーション側から依頼すること自体は妨げられていませんが、必要性の判断と交付は医師の行為になります。

なお医科点数表のC007（訪問看護指示料）側にも交付の要件が定められていますが、令和8年適用版の原本に到達できなかったため、この記事では逐語を引いていません（→開示）。

7-2. 主治医は誰か

告示第67号の注6は、主治医について括弧書きで範囲を狭めています。

主治医（介護老人保健施設又は介護医療院の医師を除く。）

介護老人保健施設と介護医療院の医師は、特別訪問看護指示書を交付できません。 入所者に頻回の訪問看護が必要になっても、この経路は使えない。

複数の医療機関にかかっている利用者の場合、指示を行うのは「主として診療を行う保険医療機関」が原則です。訪問看護指示料は同一月に1回が限度で、1人の利用者について複数のステーションに指示書を交付しても、指示料は1回しか算定できません。

7-3. 交付すると、医療機関側にも点数が付く

現場でよく聞くのが「特別指示書を出してほしいと医師に言いづらい」という話です。言いづらさの正体は、たいてい「相手の持ち出しになる」という思い込みです。

医科点数表のC007 訪問看護指示料には、特別訪問看護指示加算が置かれています。医師が特別訪問看護指示書を交付し要件を満たせば、医療機関側もこの加算を算定できます。算定できる回数は月1回で、厚生労働大臣が定める者については月2回。ステーション側の交付回数の制限と同じ構造です。

点数は医科点数表のC007に載っています。令和8年度改定では、説明資料にも医科診療行為マスターの変更点にも、この項目が改定対象として挙がっていません。本記事は令和8年適用の原本で確認できた数字だけを載せる方針のため、点数の記載は見送りました（→開示）。

実務上は、これで足ります。医師に伝えるのは「C007に特別訪問看護指示加算があります」まで。点数はその場で先方の点数表を開いてもらうほうが確実で、こちらが数字を言い切るより角も立ちません。利用者の状態が要件に当てはまることを根拠つきで伝えられれば、医師にとっても算定の機会になります。

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8. 介護保険から医療保険に切り替わる月の扱い

要介護被保険者等に特別訪問看護指示書が交付されると、その期間の訪問看護は医療保険になります。根拠は医療保険側の条文です。

留意事項通知の第1 通則2は、指定訪問看護の費用の額は基準告示 第四の一に規定する場合を除き要介護被保険者等については算定の対象としない、としています。その第四の一が、特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を行う場合を例外の1つとして挙げています。「特別指示書が出たら医療保険」というルールは、医療保険側から見て「この場合だけ要介護者にも算定できる」という書き方になっています。

そのうえで正直に書きます。介護保険側から見た明文、つまり「特別指示期間中は介護保険の訪問看護費を算定しない」と定めた介護報酬の告示・通知の条文には到達できませんでした。同じく、月の途中で切り替わった月の給付管理票の作り方、区分支給限度基準額の扱い、介護保険側の給付費明細書の処理についても、一次資料で確認できた記述がありません。

医療保険側の条文からは「特別指示期間中は医療保険で算定する」ことが読み取れるので、裏返せば介護保険では算定しないという理解になります。ただしこれは推論です。実務としては、切り替わる月は居宅介護支援事業所に「この日から医療保険」を書面で共有してから請求に入るのが安全です。

両保険で届出も請求経路も分かれます。その全体像は訪問看護の開業と事務・請求体制にあります。

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9. よくある質問

Q1. レセプトの「△」は、期間外の訪問日にも付けますか。

付けません。特別訪問看護指示書に基づいて訪問した日だけです。始まりと終わりの週は、同じ週の中に「△」が付く日と付かない日が混ざります。

Q2. 特別看護指示期間が空欄の指示書を受け取りました。交付後14日とみなしてよいですか。

みなさないでください。記載要領にある「指示年月日の記載がない場合は交付後1か月とみなす」は、通常の訪問看護指示書についての但し書きです。特別訪問看護指示書に同じ扱いを認めた記述は確認できませんでした。空欄のまま受領せず、その場で記入してもらってください。

Q3. 交付日が土曜日でした。その週はどう数えますか。

日曜から金曜までの6日が期間外です。この6日で週3日まで。すでに3日訪問していても、土曜は期間内なので訪問できます。交付が週の後ろに寄るほど、その週の限度は厳しくなります。

Q4. 交付週に週3日を使い切らなかった分は、翌週に回せますか。

回せません。週単位で判定するので、繰り越しの規定はありません。

Q5. 介護老人保健施設の医師に書いてもらえますか。

書いてもらえません。告示第67号の注6が、主治医から介護老人保健施設と介護医療院の医師を明示的に除いています。

Q6. 6歳未満の利用者に特別指示書が出ました。乳幼児加算は取れますか。

取れます。乳幼児加算は6歳未満の利用者に1日1回算定するもので、特別訪問看護指示書の有無とは関係ありません。超重症児・準超重症児や別表第七・別表第八に該当する場合は、高いほうの額になります。

Q7. 介護保険で訪問していた月の途中に特別指示書が出ました。給付管理票はどうしますか。

ここは確認できていません（→開示）。居宅介護支援事業所と保険者・国保連に確認しながら進めてください。医療保険側の条文から「期間中は医療保険」であることは確定しています。

Q8. 特別指示期間の途中で利用者が入院しました。指示書はどうなりますか。

入院中の扱いを定めた記述は、確認した範囲では見当たりませんでした。退院後に改めて必要性が生じた場合の交付を含め、主治医と相談してください。

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10. 指示書の期間管理という仕事について

特別訪問看護指示書は、受け取って終わりの紙ではありません。交付日から14日を数え、始まりと終わりの週は限度の内と外を分け、月をまたいだらレセプトに前月分を書き足し、期間が切れたら通常の指示書に戻す。この管理が、利用者ごとに走ります。

同時に複数の利用者に特別指示書が出ていれば、それぞれ別の14日が動きます。そこに月2回の対象者が混ざり、点滴注射指示の期間が重なり、介護保険から医療保険への切り替わりが乗る。判断が要るのは3-3の4項目と、2か所目を入れられるかの週ごとの判定です。そこから先の日数の管理と記載は、手順が決まっている作業になります。

株式会社ainaruは、訪問看護のレセプト請求と関連する事務を代行しています。指示書の期間管理、レセプトの＜特別指示期間＞の記載、保険が切り替わる月の処理といった部分をお引き受けできます。

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確認しきれなかった点

一次資料で確定できなかった項目です。算定できない、あるいは交付できないという意味ではありません。

項目 状況 照会するときの聞き方 照会がつくまでの運用
14日の起算日は交付の日か、様式18に記載された開始日か 条文は「交付の日」「指示があった日」。様式には期間欄があるが、乖離した場合の定めが見当たらない 「交付日と様式18の指示期間の開始日が異なる場合、14日はどちらから数えるか」 交付日と期間開始日が一致した指示書だけを受領する。ずれていたら差し替えを依頼。運用でずれを作らなければ、この論点は発生しない
「1月に1回」の月の判定基準（交付日が属する月か、指示期間が及ぶ月か） 条文は「1月に1回」「月1回」とのみ 「前月末に交付した利用者について、当月にもう1回交付できるか」 前月末交付が当月にかかっている利用者は、当月の再交付を織り込んだ計画を組まない
有効期間が切れたあとの連続交付の可否 明文が見当たらない。近畿厚生局のQ&Aに「連続して交付されている利用者」の記述はある 「特別訪問看護指示書を切れ目なく連続して交付することは可能か」 連続交付になった場合は、明細書にその旨を記載する
訪問看護指示料と特別訪問看護指示加算の点数 同上。令和8年度改定の説明資料・医科診療行為マスターの変更点のいずれにも改定項目として挙がっておらず据え置きと読めるが、点数そのものを確認できなかった — 医療機関には「C007に特別訪問看護指示加算がある」まで伝え、点数は先方の点数表で確認してもらう
介護保険側の明文（特別指示期間中は介護保険の訪問看護費を算定しない旨）と、給付管理票・区分支給限度基準額の扱い 医療保険側の条文からの推論はできるが、介護報酬側の条文に到達できなかった 保険者・国保連へ 切り替わる月は、居宅介護支援事業所に「この日から医療保険」を書面で共有してから請求に入る
特別指示期間中に入院した場合の扱い 定めが見当たらない 「特別訪問看護指示期間中に入院した場合、退院後に残期間で訪問できるか」 主治医と相談し、必要なら退院後に改めて交付を受ける
疑義解釈に特別訪問看護指示書を扱った問答があるか その1からその11（令和8年7月30日）まで、厚生労働省の一覧で号数を数えたうえで確認したが見当たらなかった — 今後の号で示される可能性がある

参考・出典一覧

厚生労働省（告示）

厚生労働省（通知・事務連絡・説明資料）

地方厚生局